初診の方はこちらをご記入いただき、ご予約頂けますと、 スムーズに治療を開始できます。
お名前 * フリガナ * 電話番号 * - - メールアドレス * どなたかの紹介が * ある ない どのような症状ですか? * こり 痛み しびれ その他 症状を感じる場所全てにチェックをお入れ下さい。 * 首 肩 背中 腰 股関節 膝 足首 肘 手首 その他 ご希望の診療時間を選んでください。 予約 第一希望 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 - 07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 第二希望 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 - 07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 第三希望 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 - 07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 ※以下の文章を全てお読み頂き、最後チェックボックスにチェックを入れてご送信ください。 〔インフォームド・コンセントについて〕 当院では施術者が施術について、効果・意義・考えられるリスク等を患者さんにキチンとご説明をし納得を頂いてから行なう事(インフォームド・コンセント)を大切にしております。 〔施術の際の触診について〕 施術の際には、腹診のためにお腹を出して頂いたり、背骨の歪みを観察するために背中を出して頂いたりする事がございます。 基本的に検査・触診等は、施術者が「背中を診させて頂きますね。」などのご確認をさせて頂いた後に行いますが これらの触診について遠慮されたい方、また抵抗を感じる方は、あらかじめ問診の段階でお伝えください。 またお身体の中で、診察中・治療時に触れられたくない部分がございましたら、施術前に担当者にお伝えください。 〔鍼灸治療の後の内出血や施術後の反応について〕 当院では全ての鍼にディスポーザブル(使い捨て)の日本製の細いタイプのものを使用しておりますので、感染などの心配はありません。 ただ鍼を打った後、いくら細いとはいえ(0・2~0・4㎜)身体にしてみれば"異物"を多少なりとも入れることになるので、打った部分が内出血を起こしたり"残鍼感"(ざんしんかん)と呼ばれる重くてだるいような感覚が残ったり、全身の倦怠感が出る、あるいは一次的に痛みがより強くなったように感じる事があります。 東洋医学的には、これらの反応は「瞑眩(めんげん)反応」と呼ばれるもので、体が回復する際に起こる反応の一種です。 ほとんどの場合、2日ほどでだるさや痛みは軽くなる事が多いですが(その方の体力や、病の軽重によって回復までの期間は左右されます。) 1週間以上同じ痛みや倦怠感が続く、あるいはドンドン痛みが強くなる場合は、一度担当の先生にご相談頂ければと存じます。 上記内容を理解いたしました [/su_table] ※水曜日は午前中のみです。 ※2ヶ月に一度「日曜診療」もございます。 ご希望の方は日程をご返信いたしますので、上の通信欄に「日曜診療希望」もございます。 《施術アンケート》 ※当院にご来院されてからのご記入も可能です。(その場合、記入せずに先にお進みください。) 《あなたの治療に関するご希望をお聞かせください!》 当院では、できる限り「患者さんの求めるものを提供する事」を心がけています。 大切な患者さんとって"最良の治療"を行うために、目的に応じた治療計画をご相談しながら施術をさせて頂きたいと思います。よろしければ、あなたの悩み・望んでいる事を詳しく教えて下さい。■今回の来院目的は何でしょうか?チェックボックスにチェックを入れてください。(いくつでも結構です。) 痛みを取りたい コリを取りたい 疲れを取りたい バランスを整えてほしい 痛みやコリ以外の慢性症状の改善 健康管理のために来院 一度どんなものか試したかった 美容目的(顔の調整・美容鍼・ダイエットなど) 症状改善に効果のある体操の指導 出産までの体調管理がしたい(妊婦向け) 安産の治療をして欲しい(妊婦向け) 産後のスタイル維持、体質改善の治療がしたい(妊婦向け) ■あなたが求めている施術に関しての希望は? 集中的に通って、できるだけ短期間で早く治したい あまり頻繁に来られないので、回数や時間がかかっても、ゆっくりと治したい ■「治療」と「体操」は車の両輪です。症状を戻さないようにするため、ご自宅でのエクササイズや簡単な筋トレはどうしても必要となります。指導させて頂く場合に毎日続けて頂くことは可能でしょうか? はい いいえ ■当院は単に症状を取るのではなく「痛みを起こしている原因からの根本改善」を目的として施術しております。そのための集中治療期間として、当院では最初の一か月~一か月半は週に2回の通院をお勧めしております。(週に一度の施術スパンの場合、根本的な治療期間は3か月間以上となります。) 集中治療期間に週に2回の通院は可能でしょうか? はい 難しいので週に一度で3ヶ月間を希望 2週間に一度くらいを希望 月に一度を希望 今回だけ、とりあえず受けたい ■赤血球が入れ替わる期間は120日。それに合わせてあなたのお身体も生まれ変わります。 集中治療期間が終わると、症状が改善され、身体に変化をお感じになる事が多いと存じます。 その後、根っこの部分を変えていく期間がちょうど血液が入れ替わる120日となります。 ※「葉っぱ」(表面に出ている体の不調・症状)だけ綺麗にしても「根っこ」が悪ければ"根腐れ"を起こしてしまいますよね?その為の治療期間です。 症状が取れた後に定期的な体調維持の治療を希望する 症状が取れれば、そこで治療を終わりにしたい ■当院からのお知らせやハガキやニュースレター等をお送りしてもよろしいでしょうか? はい いいえ
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■当院は単に症状を取るのではなく「痛みを起こしている原因からの根本改善」を目的として施術しております。そのための集中治療期間として、当院では最初の一か月~一か月半は週に2回の通院をお勧めしております。(週に一度の施術スパンの場合、根本的な治療期間は3か月間以上となります。) 集中治療期間に週に2回の通院は可能でしょうか? はい 難しいので週に一度で3ヶ月間を希望 2週間に一度くらいを希望 月に一度を希望 今回だけ、とりあえず受けたい
■赤血球が入れ替わる期間は120日。それに合わせてあなたのお身体も生まれ変わります。 集中治療期間が終わると、症状が改善され、身体に変化をお感じになる事が多いと存じます。 その後、根っこの部分を変えていく期間がちょうど血液が入れ替わる120日となります。 ※「葉っぱ」(表面に出ている体の不調・症状)だけ綺麗にしても「根っこ」が悪ければ"根腐れ"を起こしてしまいますよね?その為の治療期間です。 症状が取れた後に定期的な体調維持の治療を希望する 症状が取れれば、そこで治療を終わりにしたい
■当院からのお知らせやハガキやニュースレター等をお送りしてもよろしいでしょうか? はい いいえ